DR DANKO GRUJIĆ, SUBSPECIJALISTA KARDIOHIRURGIJE, DELI SVOJA ISKUSTVA O JEDNOJ OD NAJVAŽNIJIH I NAJSLOŽENIJIH HIRURŠKIH PROCEDURA – MINIMALNO INVAZIVNOJ BYPASS OPERACIJI NA SRCU. MINIMALNO INVAZIVNA BYPASS OPERACIJA NA SRCU, KAO JEDAN OD NAJVAŽNIJIH NAPREDAKA U OVOJ OBLASTI, DONOSI ZNAČAJNU PROMENU U PRISTUPU LEČENJU BOLESTI SRCA. U TEKSTU KOJI SLEDI, DR. GRUJIĆ PIŠE O IZAZOVIMA I PREDNOSTIMA OVE PROCEDURE, KAO I O ZNAČAJU STRUČNOSTI I POSVEĆENOSTI TIMA KOJI JE IMPLEMENTIRA.
By pass operacija na srcu predstavlja jednu od najčešće izvođenih hirurških procedura u svetu u svim hirurškim disciplinama. Prema podacima iz američke literature, svake godine u Sjedinjenim Američkim Državama izvodi se više od 400.000 operacija bypassa na srcu. Tako velikom broju ovih operacija doprinosi ne samo povećanje u oboljevanju od ove masovne nezarazne bolesti, već i raširena mreža angio sala koja sve veći broj ovih bolesti dijagnostikuje.
Jako slični su podaci i iz Srbije. Oko 50.000 bolesnika godišnje umire od bolesti srca i krvnih sudova. To je jako veliki broj za jednu zemlju koja broji oko 6 miliona stanovnika. Godišnje se obavi blizu 10.000 kardiohirurških operacija u našoj zemlji. Kada se uzme taj podatak u obzir, odgovornost nas, koji izvodimo te procedure je jako velika.
Tradicionalna ili klasična kardiohirurgija je jako invazivna procedura. U najvećem broju slučajeva podrazumeva otvaranje grudnog koša presecanjem grudne kosti celom svojom dužinom i zaustavljanje rada srca. To su postupci koji kod određenog procenta bolesnika ostavljaju velike posledice. U ovim procedurama se koristi mašina za vantelesni krvotok, koja dokazano negativno utiče na krvne elemente, izaziva sistemski inflamatorni odgovor, pogađa bubrežnu funkciju. Ona takođe podrazumeva i manipulaciju sa ushodnom aortom. Takvi postupci sa ushodnom aortom, gde se postavljaju poprečne i parcijalne kleme, u određenom procentu slučajeva dovode do cerebro vaskularnih događaja ili šloga nakon operacije. U jednom istraživanju u USA, pitali su bolesnike da li se plaše ove komplikacije nakon kardiohiruruške operacije. Došli su do zaključka da se bolesnici više plaše šloga nakon ovih operacija nego da li će preživeti operaciju.
Ova invazivnost kod klasičnih kardiohirurških operacija je jedan od razloga zašto je PCI procedura ili procedura sa ugradnjom stentova stekla veliku popularnost u lečenju hronične koronarne bolesti, i pored toga što kardiohirurški by-pass ima dominantne rezultate kod pravilno indikovanih stanja.
Svedoci smo opštem trendu razvoja minimalno invazivnih precedura u svim hirurškim granama, sa ciljem da se smanji trauma koju klasična hirurgija nosi sa sobom, da se ubrza oporavak i vraćanje bolesnika uobičajenim aktivnostima, a u krajnjoj meri postigne i zadovoljavajući estetski efekat. Sve ovo naravno, samo u slučaju da se postigne isti terapijski efekat kao kod klasičnih operacija.
Minimalno invazivna kardiohirurgija je krenula da se razvija kasnije u odnosu na druge hirurške grane. Razlog tome je pre svega anatomija grudnog koša i srčanog mišića, koja ga čini teško pristupačnim ovim minimalno invazivnim metodama. Drugi razlog, koji je dominantniji je izuzetno strma krivulja učenja ove metode. Kardiohirurg mora imati veliko iskustvo u klasičnim operacijama, pre nego što uplovi u ovu izazovnu hiruršku disciplinu.
To je kod mene razvilo interesovanje da se usavršavam iz ove oblasti kardiohirurgije. Edukovao sam se u Nemačkoj, na Klinici u Dortmundu kod čuvenog profesora Aleksandra Alberta, jednog od vodećih minimalno invazivnih kardiohirurga sveta. Pohađao sam dvonedeljno intenzivno usavršavanje iz minimalno invazivnog by-pass-a.
Na naš poziv, profesor Alebert je došao na Kliniku za kardiohirurgiju UKCS, i 10. juna 2022. godine je uz njegovu asistenciju, izvedena prva minimalno invazivna by-pass operacija u Srbiji. Nakon toga mi tu proceduru uvodimo u redovan operativni program. Do sada je urađeno blizu 250 takvih operacija u našoj ustanovi sa odličnim rezultatima.
Procedura se izvodi u opštoj anesteziji. Za vreme ove operacije jedno plućno krilo bolesnika je isključeno. Rez od 5 cm se pravi sa leve strane grudnog koša ispod leve dojke. Nema presecanja koštanih struktura. Srcu se pristupa kroz međurebarni prostor, kroz meka tkiva, tako da je trauma minimalna. Koristimo poseban retraktor za preparaciju graftova za by-pass, kao i posebno dizajnirane duge instrumene za ovaj tip operacija. Koristimo isključivo arterijske graftove za ove operacije.
Iz dva razloga. Prvo jer su to graftovi koji po svim studijama do sada, imaju dominantno duži vek trajanja od venskih graftova koji se uzimaju sa nogu bolesnika. Njihova prohodnost je dokazana decenijama nakon kadiohirurške operacije. Prohodnost venskog grafta je ograničenog trajanja. Primena arterijskih graftova omogućava i da bolesnika veoma rano aktivirimo posle operacije. Drugi razlog za primenu arterijskih graftova je taj što nam omogućava da ovu operaciju izvedemo bez manipulacije sa ushodnom aortom, i tako izbegnemo gore pomenute neželjene neurološke događaje pa i najteže oblike šloga.
Tako da minimalnu invazivnost ovoj proceduri daje pre svega izbegavanje upotrebe mašine za vantelesni krvotok, odnosno izbegavanje zaustavljanja rada srca. Operacija se kompletno izvodi na kucajućem srcu. Druga komponenta je izbegavanje manipulacija sa ushodnom aortom. To su sve procedure koje se standardno koriste kod klasičnih kardiohirurških operacija.
I na kraju, tu je svakako i estetstki efekat ove operacije, koji je našim bolesnicima obično na prvom mestu. Postoperativni tok nakon ovako izvedene operacije je jako ubrzan. Boravak u jedinici intezivne nege je skraćen na jedan dan, a prosečno ležanje u bolnici je 4 do 5 dana. Bolesnici su već posle dve nedelje vraćeni uobičajenim aktivnostima i u svoje radne kolektive. To je velika prednost ako se uzme u obzir da je oporavak nakon klasične kardiohirurške operacije nekoliko meseci.
Zadovoljstvo bolesnika nakon ovakvih operacija je zaista veliko. Većina njih na mesečne kontrole dolazi svojih automobilima. Procedura je izuzetno zahtevna. Ovakve hirurške zahvate može izvoditi samo jako uvežban tim, koji čine pored hirurga, asistenti, anesteziolozi, anestetičari, perfuzeri, instrumentari. Pokazano je mnogim studijama, da hirurški tim mora biti što stalniji i ove procedure mora izvoditi najmanje 60-70 na godišnjem nivou, da bi bio na zadovoljavajucem nivou treninga za ovakve procedure.
Naš tim kardiohirurga iz Klinike za kardiohirurgiju UKCS je ovu metodu podigao na jako visok nivo. Posle početne faze, gde smo izvodili operacije kod bolesnika koji su imali jednosudovnu bolest, sada izvodimo operacije kod višesudovne bolesti i primenjujemo tehniku totalne arterijske revaskularizacije miokarda minimalno invazivnom metodom na kucajućem srcu, uz primenu „aortic non-touch“ tehnike. Među prvima u svetu smo uveli upotrebu želudačne arterije u minimalno invazivnim by-pass operacijama. Kao rezultat tog rada, usledio je poziv sa prestižne Klinike u Bonu, i njenog direktora, čuvenog profesora Fahada Bahtijarija, koji je želeo da njegov tim kardiohirurga ovlada ovom procedurom. Na gostovanju u Nemačkoj edukovali smo kolege u preparaciji i primeni ovog grafta u minimalno invazivnoj kardiohirurgiji.
Nakon toga, ova ugledna Klinika uvodi tu proceduru u svoj program, i na tu činjenicu smo jako ponosni. Učestvovali smo u edukaciji kolega iz Instituta za kardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici, zajedno sa njima uradili prvu takvu operaciju i pomogli da pokrenu program minimalno invazivnog by-passa.
Najveće dostignuće našeg hirurškog tima sa Klinike za kardiohirurgiju UKCS u primeni ove metode je kompletna hirurška revaskularizacija. Naime izdigli smo ovu proceduru na nivo da bolesniku možemo uraditi višesudovnu koronarnu bolest tokom jedne operacije. Time smo postali jedan od retkih svetskih centara koji višesudovnu bolest leči na ovaj minimalno invazivan način i to primenom isključivo arterijskih graftova.
Pre šest meseci na našu Kliniku došao je bolesnik starosti 60 godina, koji je imamo izrazite tegobe u vidu zamaranja i otežanog disanja na najmanji fizički napor. Nakon kompletne dijagnostike ustanovljeno je da ima zakrčenje čak pet krvnih sudova koji ishranjuju srčani mišić. Takva procedura nije česta ni u otvorenoj hirurgiji. Zahvaljući uvežbanosti našeg tima, i iskustvu stečenom u lečenju višesudovne bolesti uradili smo petostruki by-pass ovom metodom. Takav rezultat kolege iz ove oblasti nisu publikovale. Od velike važnosti je obučenost anesteziologa za ove procedure. To je stručnjak koji sve vreme ove teške operacije održava hemodinamsku stabilnost bolesnika, dok mu je u funkciji samo jedno plućno krilo.
Svedoci smo sve većeg oboljevanja od ove hronične nezarazne bolesti u našoj poplulaciji. I pored primene ovakvih procedura i ovako postignutih rezultata, moramo širiti svest kod naših ljudi o prevenciji. Moramo i putem medija i u svakodnevnom kontraktu sa našom populacijom propagirati zdrav način života, još od najranijeg doba. Redovno bavljenje fizičkom aktivnošću još od ranog detinjstva. Genetika kod ove bolesti je jedini faktor rizika na koji mi ne možemo da utičemo, ali na sve druge faktore možemo uticati. To je pre svega kontrola krvnog pritiska, kontrola nivoa masti u krvi, kontrola glikemije, odgovarajući balans u ishrani i kontrola telesne težine, izbegavanje pušenja, kontrola stresa, redovna fizička aktivnost. Jer po dosadašnjim dokazima ukoliko imamo udružena dva ili više faktora rizika, onda je jako povećana šansa za oboljevanje od nekog oblika bolesti srca i krvnih sudova.
Želim da istaknem da smo izuzetno ponosni što u našoj zemlji sprovodimo ovako kompleksnu hiruršku proceduru, iz oblasti koja još uvek nije u potpunosti razvijena u mnogim evropskim centrima. Ovaj uspeh rezultat je velike posvećenosti, strpljenja i značajnih odricanja. Podrška porodice, koja je od nemerljive važnosti, bila je ključna i bez nje ovakav uspeh ne bi bio moguć.
