Eksponencijalni rast primene filera, botulinumskog toksina i lasera, zahteva i neophodnu neprestanu edukaciju iz ovih oblasti,bez obzira na staž lekara, ali i edukaciju o prepoznavanju i rešavanju komplikacija koje su moguće.

Rast broja pacijenata sa komplikacijama, koji ne nalaze pomoć kod svojih lekara, već se obraćaju meni, naterao me je da se poslednjih godina intenzivno bavim edukacijama na ovu tešku temu, što sopstvenom, što drugih kolega.

KOMPLIKACIJE PRI INJEKTOVANJU DERMALNIH FILERA

Najčešći uzroci komplikacija u primeni dermalnih filera, po mom iskustvu, jesu suboptimalna tehnika injektora, neadekvatna selekcija pacijenata i nepoznavanje reoloških svojstava filera.

Faktori rizika koji se odnose na izbor samog pacijenta smanjuju se ukoliko se se posveti dovoljno vremena uzimanju detaljne anamneze, u čemu naročito treba obratiti pažnju na postojanje određenih dermatoloških oboljenja – akne, rosacea, dermatitisi, te ukoliko injektor nije dermatolog, treba da zatražiti konsultaciju. Postojanje sistemskih oboljenja – alergije, autoimune bolesti, infektivna oboljenja, onkološka oboljenja, takođe su izuzetno važne informacije, ukoliko želimo bezbedan ishod estetske intervencije. Naročito je na pregledu potrebno obratiti pažnju na lekove i suplemente koje pacijent koristi – antineoplastični lekovi, antitrombocitarni lekovi, rekreativne droge, ali i prethodne estetske intervencije – fileri i laseri.

Druga velika grupa faktora rizika odnosi se na filer. Osobine kao što su molekularna težina, kao i dužina degradacije hijalurona, jesu informacije koje svaki injektor mora poznavati, zbog bezbednosti u radu. Korišćenje hijaluronskih filera na istom mestu na licu, gde već postoje permanentni fileri, i dalje se ne savetuje, zbog mogućeg aktiviranja imunološke reakcije na stari i stalni filer.

Poznavanje anatomije, kao i anatomije starenja, vladanje tehnikama i iglom i kanilom, aseptična tehnika – faktori su oko kojih nema pregovaranja.

Zbog svega navedenog, moja prva rečenica kada se radi o komplikacijama jeste – one su uvek posledica rada doktora.

Sve komplikacije koje se dešavaju posle aplikacije HA filera mogu se podeliti na trenutne, javljaju se u toku same intervencije ili svega nekoliko minuta posle, rane – u toku nekoliko sati ili dana posle intervencije i kasne – nekoliko meseci nakon aplikacija filera.

Trenutne komplikacije

Verovatno je svaki doktor i pacijent imao priliku da vidi neke od trenutnih komplikacija, kao što su hematom (modrica), koja može nastati odmah, ali može se primetiti i posle nekoliko dana, naročito ako je nastala u dubokim strukturama, kao što je periost. Modrice su najčešće, prolaze brzo, za svega nekoliko dana, ali one opsežne, kao i kod starijih pacijenata, mogu trajati nekoliko nedelja. Neophodno je razlikovati ih od vaskularnog incidenta, koji je potencijalno zdravstveno ugrožavajući.

Edem ili otok je takođe nezaobilazan deo aplikacije filera, a traje svega nekoliko dana. Naročito zna da bude izražen na usnama, a ukoliko traje duže od dve nedelje, neophodna je primena odgovarajuće medikamentozne terapije.

Alergijska reakcija I tipa potencijalno je životno ugrožavajuća, te je upravo to jedan od razloga zbog kojeg se insistira da se takve intervencije rade u ordinacijama, koje po zakonu moraju imati antišok terapiju.

I najopasnija komplikacija, naročito kada je neprepoznata – jeste vaskularna okluzija, incident koji podrazumeva embolizaciju – dospevanje hijaluronskog gela u krvni sud, najčešće arteriju. Te iste sekunde deo kože koji snadbeva okludirana arterija postaje jasno bele boje, da bi posle nekoliko minuta nastupila modričasta prebojenost i u ovoj fazi lekari je ne razlikuju od obične modrice, što dovodi do propuštanja advekvatne treapije i trajnih posledica. U sledećoj fazi, koja obuhvata nekoliko dana posle intervencije, koža poprima sivkastoplavičastu boju, a vrlo brzo se pojavljuju i „gnojnice“ – pustule, koje nikada nisu znak infekcije, već upravo vaskularne okluzije. Ako se ne reaguje ni u ovoj fazi, dolazi do nekroze – odumiranja kože, potkože i stvaranja ožiljka u toj regiji. Ono što pacijent oseća jeste intenzivan bol koji ne prolazi danima, te to može biti signal da se obrati svom lekaru. Osnovna terapija jeste primena enzima hijaluronidaze, koji će rastvoriti hijaluron, te povratiti cirkulaciju. To je najbolje uraditi pod kontrolom ultrazvuka koji jasno pokazuje koji krvni sud je pogođen.

Rane komplikacije

One se javljau nekoliko dana posle intervencije i, ukoliko se ne leče, mogu trajati mesecima, te znatno smanjiti kvalitet života pacijenta.

Plavičasta prebojenost kože, najčešće regije podočnjaka, poznata je kao Tindalov efekat (pojam preuzet iz fizike, razlog zašto su nam vene plave). Nastaje zbog loše tehnike injektora, previše aplikovanog filera i aplikovanja filera neadekvatnih reoloških svojstava. Jedino rešenje je rastvaranje hijaluronidazom.

Malarni edem, koji podrazumeva postojanje otoka u regiji jagodica i ispod oka, nastaje zbog kompromitovanja limfne drenaže, opet kao posledica neadekvatne tehnike, previše proizvoda i proizvoda s visokom molekularnom težinom. Terapija je injektovanje hijaluronidaze.

Akutna bakterijska infekcija, koja se javlja posle injektovanja, karakteriše se bolnim, toplim otokom, nekada sa prisutnim gnojem i posledica je nepoštovanja aseptične tehnike od strane injektora. U to ne uključujem samo čišćenje kože alkoholom, već i činjenicu da mnogi injektori ne uklone šminku sa celog lica, a takođe propuste i da daju savet kako se ponašati posle intervencije (ne dodirivati lice, ne šminkati se, ne ići na trening).

Reaktivacija herpes simplex infekcije je moguća, te je od ključne važnosti anamnestički podatak o prisustvu takve infekcije kod pacijenta. Da bi se sprečila neophodna je primena odgovarajućih antivirotika pre i posle procedure aplikovanja hijalurona.

Kasne komplikacije

Porast broja kasnih komplikacija, koje se javljaju više meseci nakon aplikacije filera, naročito je bio zapažen tokom COVID pandemije. Ova ozbiljna imunološka reakcija može biti lokalnog tipa – otok i bol celog lica, kada je klasifikujemo kao sindrom kasnog inflamatornog odgovora. Pored lokalne, može se javiti i kao sistemska reakcija – dolazi do promene opšteg stanja pacijenta te simptoma kao što su groznica, opšta slabost, bol u zglobovima, poremećaj sna, kada ovu komplikaciju dijagnostikujemo kao Autoimuni sindrom indukovan adjuvansima – ASIA. Terapija ovih komplikacija je kompleksna i zahteva iskusnog dermatologa, koji će na vreme da uspostavi dijagnozu, kao i da primeni odgovarajuću terapiju.

KOMPLIKACIJE BOTULINUMSKOG TOKSINA

Problemi nastali posle aplikacije toksina uvek su posledica rada injektora. Poznavanjem bioloških svojstava toksina, anatomije i pravilnog doziranja u 100% slučajeva komplikacije se izbegavaju. Široko prisutno crno tržište u Srbiji i upotreba falsifikovanih preparata dovelo je do epidemije strašnih alergijskih reakcija, trajnih oštećenja vida, mišića (čak i udaljenih, npr. šaka) i zbrinjavanja ovakvih pacijenata u urgentnom centru. Nažalost, neodgovorno ponašanje onih koji koriste ovakve preparate dovelo je do degradacije ove metode, ali i belog mantila.

S obzirom na moje nepoznavanje falsifikovanog toksina, u ovom tekstu se neću baviti tim konkretnim komplikacijama, već komplikacijama nastalim posle primene registrovanog toksina.

Kao i kod filera, one mogu biti rane – otok, crvenilo, modrice, i kasne, posle nekoliko dana. Otok i crvenilo su promene koje prolaze za deset do petnaest minuta, a modrice svega nekoliko dana nakon aplikacije i ne zahtevaju specifičnu terapiju.

Kasne komplikacije

Ptoza (spuštanje) obrva je stanje koje nastaje usled nepoznavanja funkcije mišića čela i njegove anatomije, te usled nepravilne tehnike dolazi do neprirodnog spuštanja obrva, što značajno utiče na lošiji izgled pacijenta. Jedina terapija je vreme i čekanje da efekat toksina prođe.

Ptoza (spuštanje) kapka je komplikacija koja značajno smanjuje kvalitet života pacijenta. Jednostrano, u većoj ili manjoj meri dolazi do „pada“ kapka i reaktivnog otvaranja drugog oka. Nastaje zbog loše tehnike injektora i nepoznavanja anatomije. Terapija zahteva iskusnog injektora koji može injektovanjem u određene tačke blago podići kapak. U suprotnom, pacijentu ostaje čekanje u trajanju od nekoliko meseci i razmišljanje o izboru iskusnijeg injektora za ovu intrvenciju.

Mefisto izgled podrazumeva neprirodno podignute obrve, takođe kao posledica neadekvatne tehnike injektora. Dovodi do čudnog, karikaturalnog, starijeg izgleda pacijenta. Problem je rešiv injektovanjem toksina u određene anatomske tačke.

Diplopija – dupli vid jeste vrlo neprijatna komplikacija koja odvodi našeg pacijenta na nepotrebne preglede neurologa, skenera glave, misleći da je posledica promena na mozgu. Međutim, to je još jedna posledica nepoznavanja tehnike i anatomije od strane injektora i nepoštovanje dubine aplikacije toksina. Nažalost, terapija je opet samo čekanje.

Spušten ugao usana nastaje kod aplikacije toksina za borice oko očiju, kada injektor previše lateralno aplikuje te se zahvati mišić koji podiže ugao usana. To je krajnje neprijatna komplikacija po našeg pacijenta. Terapija ne postoji, a prevencija je – edukovan injektor.

Otoci donjeg kapka posledica su, pak, previše medijalnog injektovanja toksina, kada se tretiraju bore oko očiju, i narušavanja limfne staze. Prolazi sa prolaskom efekta intervencije.

KOMPLIKACIJE PRI PRIMENI LASERA

Praktično svaki laser može izazvati komplikaciju ukoliko se ne koristi pravilno. Pravilno znači da razumemo osnove fizike, odnosno poznavanje talasnih dužina elektromagnetnog spektra, zatim njihovu interakciju sa tkivom, a pre svega pravilan odabir pacijenta. Dobro postavljena dijagnoza za terapiju laserima od ključne je važnosti za bezbednost pacijenta.Većina komplikacija zapravo nastaje od toplote koja se stvara u tkivu kada odgovarajući laserski zrak „pogodi“ svoju metu – hromoforu. Nekada je to melanin, ili hemoglomin i oksihemoglobin, a kod ablativnih lasera molekul vode. Moramo, takođe, u zavisnosti od problema odabrati pravu energiju lasera, što je prava umetnost, jer ako odaberemo preslabu, izostaće efekat, dok ako odaberemo preveliku snagu, doći će do komplikacija.

Neke od osnovnih komplikacija nastaju iz nepoštovanja bezbedonosnih protokola. Tako dolazi do povrede oka, ukoliko se ne nose zaštitne naočare za odgovarajuću talasnu dužinu ili je prostorija u kojoj se radi intervencija neadekvatna (reflektujuće površine).

Odmah posle intervencije laserima očekujemo crvenilo, otok, nekada kraste i kapljičasto krvarenje. To su očekivani rezultati i uz pravilnu postproceduralnu negu brzo prolaze.

Prave komplikacije mogu biti:

Akne – nastaju zbog oštećenja lojnih žlezda, kada dolazi do zapaljenja.

Urtikarija – dolazi do pojave alergijske reakcije, koja se veoma brzo povlači posle odgovarajuće terapije.

Hiperpigmentacije – najčešče kod tamnije kože, pri korišćenju prevelike energije lasera i neadekvatynog hlađenja tokom tretmana. Prolaze spontano.

Hipopigmentacije – teže za rešavanje, a nastaju kao posledica uništavanja melanocita laserom.

Plikovi – posledica visoke temperature koja se razvila u tkivu, praktično opekotina koja se na taj način i rešava.

Paradoksalna hipertrihoza – najčešće na licu, posle laserske epilacije, pojava još veće količine malja nego pre intervencije.

Ožiljci – usled prevelike jačine laserskog zraka.

Infekcija – mogu biti bakterijske, virusne ili gljivične i nastaju kod intervencija ablativnim laserima.

Povrede nerava – najčešće kod intervencija radiofrekvencom, naročito mikroneedlingom, neophodno je poznavanje anatomski opasnih zona.

Dermalni fileri: Komplikacije su uvek posledica rada doktora – od hematoma do vaskularne okluzije, koja može dovesti do nekroze.

Botulinumski toksin: Najčešće greške injektora dovode do ptoze kapaka ili obrva, „Mefisto“ izgleda, pa čak i diplopije – duplog vida.

Laseri: Nepravilna primena može izazvati hiperpigmentacije, ožiljke, pa i paradoksalnu hipertrihozu, odnosno, pojačanje maljavosti.

Skinmedic

Web: www.skinmedic.co.rs

Instagram: @skinmedic_dr_dokmanovic

TikTok: @dr_nevenka_dokmanovic